近期，广东、湖北、四川等省份实施职工医保门诊共济保障改革，明确开展职工医保门诊统筹。为什么要开展职工医保改革？个人账户划入少了吃亏了？一时间，医保话题引发社会的普遍关注。
日前，新华社、人民日报等“央媒”围绕公众关心的焦点问题，采访了权威专家和业内人士，就“为什么要推进门诊保障方式改革？”“个人账户的“钱”少了会影响医保待遇吗？”“个人账户改革对老年人有什么影响？”等相关问题进行解答。
2月16日，人民日报刊发《怎样看待门诊共济保障改革》一文，采访权威专家解答职工医保门诊共济保障机制改革意义何在，参保人的权益是否受到影响等问题
汉阳君对相关解答进行了梳理
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01 共济保障改革为什么势在必行？
浙江大学国家制度研究院副院长金维刚表示，我国现行职工医保制度已有20多年历史，是特定历史时期的产物。在当前形势下，由于职工医保个人账户缺乏社会互济性，个人账户在门诊保障方面的功能具有局限性，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的状况。
在这种情况下，迫切需要通过建立职工门诊共济保障机制来提高医保在门诊保障方面的能力，以减轻个人在门诊医疗保障方面的负担。
“很明显，老年人生病多、花费多。”华中师范大学劳动与社会保障系副教授王超群表示，通过多组权威调查分析得出：年龄越大，个人账户的结余金额越低，看一两次病就用完了。依靠个人账户完全无法解决老年人尤其是高龄老年人的门诊就医和购药需求。
改革就是让最有需要的人受益，要算大账、长远账。中国社科院公共经济学研究室主任王震表示，医疗保险归根到底是一种社会保险，个人账户的资金是“看病钱”，不是工资收入，也不是福利。这就意味着它具有互助共济、责任共担、共建共享的性质。把大家的钱放在一起，可以实现用大数法则化解社会群体的风险，更大范围满足公众医疗需求。
02 个人账户的“钱”少了会影响医保待遇吗？
“医保个人账户上的‘钱’减少，并不意味着参保职工医保待遇的降低或损失。”中国社科院公共经济学研究室主任王震说，既要算眼前账，又要算长远账。个人账户减少的“钱”将转化为统筹基金“大池子”的增量，用来承担以往个人账户“小池子”需要支付的普通门诊费用，且个人账户之前的累计结存仍归个人使用，实现保障“增量”。
”改革后门诊待遇更好，统筹基金会加强，生病后可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障会更充分。”王震表示，大家要理性看到收入机制和保险机制的不同，在社会医疗保险的大框架下，年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要有坚实的可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险，长远来看大家都会从这个改革中获益的。
以武汉市退休参保职工周某为例。其年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。周某患有脑梗，但因当地没有门诊统筹政策，在门诊看病无法享受报销。改革后，他的个人账户年划入调整为996元，在某三级医院门诊就医发生门诊费用7150元后，按照新的门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销3990元。这也就是说，虽然周某改革后个人账户当年少划入1404元，但其享受待遇却增加了2586元。
国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非表示，改革后，参保人可以把个人账户的“钱”用给老人等其他家庭成员，形成家庭内部“小共济”，提高家庭应对医疗风险能力。
03 个人账户改革对老年人有什么影响？
有一些老年人看到改革后个人账户“钱”少了，担心看病吃药使用受限。
医保改革指导意见明确，普通门诊统筹保障水平以50%起步，并要求各地在此基础上对退休的老年人再给予倾斜支付。
此外，在普通门诊保障健全之前，不少地区先行建立了门诊慢特病保障机制，用统筹基金支付常见于老年人的慢性病、特殊疾病在门诊发生的费用。近期，一些地方适当扩大门诊特殊病病种。如江苏南京在原4大类门特病种基础上，新增9类病种；武汉将高血压、糖尿病等慢性病特殊疾病病种由28类增加到37类，基本病种从32种增加到70种等。
通过对多地职工医保个人账户改革方案的对比，还可以发现一个共同点——个人账户使用范围拓宽，使用主体从个人扩宽到配偶、父母、子女等，对象范围从药品支付到医疗器械、医用耗材等。这对老年人来说更是个利好。
04 改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了吗？
有质疑声认为，改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了，要用个人账户“补窟窿”。对此，专家表示，这是由于对我国医保基金收支情况不清楚而产生的误解。
数据显示，2021年职工医保统筹基金收入11864亿元，支出9321亿元。也就是说，统筹基金不仅收支平衡，而且略有结余，所以“统筹基金没钱了”并不成立。
中国社科院公共经济学研究室主任王震表示，调整个人账户是调减当期计入，没有动个人的历史结存。要认识到，无论是个人账户还是统筹基金，都属于已经缴纳的医疗保险费用，是用于解决公众防病、治病问题而筹集、分配和使用的“钱”。
改革前，个人账户无法给别人使用，“有病的不够用、没病的不能用”，这就逐渐出现了过度沉淀、共济性不够、欺诈骗保等弊端。
“在医保战略性购买的框架下，优化门诊保障待遇是结构性调整。”国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非介绍，这是在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高门诊保障水平。
05 如何提高百姓对改革的获得感？
针对群众提出的改革后药店购药难享受医保待遇的问题，国家医保局明确回应，改革后，参保患者在定点零售药店购药既可以使用个人账户，也可以凭外配处方享受统筹基金报销。为更好方便参保群众待遇享受，还将实施支付方面的创新。
职工医保门诊共济保障制度建立之后，武汉等地也相继出台了一系列医疗机构便民服务政策。目前，武汉市有682家定点医疗机构，在前期已经公布的1000多家零售药店试点的基础上，还将第三批4065家定点零售药店纳入职工医保门诊统筹保障范围。<<（点击跳转《市医保局公布门诊统筹定点医疗机构和零售药店名单》）
“后续，医保、卫健、市场监管、财政等部门将不断深化职工医保门诊共济保障机制改革配套措施，比如增加职工医保门诊统筹定点医疗机构数量，增加医保门诊慢性病特殊疾病保障病种，完善日间手术医保报销政策，推行电子处方流转等等，在定点医疗机构设立便民门诊，免收便民门诊的挂号费、诊疗费，确保参保职工看病购药更方便、医疗费用保障更充分、获得感更强。”武汉市政府相关人士表示。
